Que todas las personas accedan a un servicio de salud de calidad, que el financiamiento del sistema sea sostenible y eficiente, y que se reduzca la incidencia del llamado “gasto catastrófico” que lleva al empobrecimiento de las personas para acceder a una prestación son algunos de los lineamientos pautados por la Organización Mundial de la Salud (OMS, y su regional panamericana, la OPS) para garantizar el acceso universal. Con ese horizonte, la OPS asesora a los gobiernos. Así llegó a Uruguay la semana pasada Claudia Pescetto, magíster en economía aplicada y asesora en Economía y Financiación de la OPS, quien participó en un taller sobre Cuentas en Salud con el Equipo de Cuentas del Ministerio de Salud Pública (MSP).

¿Por qué se recomienda que el gasto público en salud sea de al menos 6% del Producto Interno Bruto (PIB)?

Es una propuesta que se adscribe dentro de las recomendaciones de la estrategia de salud universal y que trata de describir cómo los sistemas de salud avanzan mejor hacia los objetivos de equidad y eficiencia con sostenibilidad. La evidencia muestra que los países que han avanzado más hacia esos objetivos son aquellos que gastan por lo menos 6% en términos de gasto público como porcentaje del PIB. Hay mayor acceso, mayor cobertura, un primer nivel de atención [PNA] con capacidad resolutiva, con servicios que ofrecen la misma calidad para toda la población y con un enfoque de derechos.

¿Qué ocurre cuando el gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud es superior a 20%?

La evidencia muestra que cuando excede el 20% la probabilidad de que los hogares caigan en gastos catastróficos o en empobrecimiento como consecuencia de los gastos en salud empieza a incrementarse geométricamente. Eso significa que el gasto que tiene que hacerse en el punto de servicio es alto y que son los hogares los que están financiando el acceso y la cobertura, versus un financiamiento basado en ingresos generales.

¿Qué incluye el gasto de bolsillo?

Incluye todo lo que son copagos, coaseguros, cuando tienes un seguro y pagas un porcentaje; también todo lo que se adquiere fuera del sistema de salud: el gasto de medicamentos en farmacias normalmente es un gran porcentaje del gasto de bolsillo de los hogares. El gasto de bolsillo es el más inequitativo porque impide a la gente de menores recursos acceder a los servicios: por más baja que sea la tasa, un peso para mí, que gano 100.000 pesos, puede significar nada, pero un peso para una persona que gana 20 pesos al mes obviamente representa un porcentaje muy elevado, y eso es lo que se trata de evitar. Muchas veces el gasto de bolsillo es una barrera al acceso: las personas no acceden porque saben que tienen que pagar para poder ir al servicio.

¿Lo que se retiene del salario para financiar el sistema de salud se toma como gasto público?

Exactamente, porque es una contribución y es mandatorio, porque es resultado de una política pública. La propuesta de 6% del PIB no es solamente un número, lo importante es que ese 6% se gaste bien, principalmente que se dedique a fortalecer el PNA, que es el nivel en el que debiera resolverse la mayor cantidad de atenciones en salud; esto se contrapone a lo que normalmente pasa en los sistemas de salud de la región, en los que son los hospitales los que concentran la mayor atención de salud, lo cual es ineficiente porque un hospital tiene una infraestructura que requiere un costo mucho más elevado que el de un PNA. Se debe destinar ese 6% a fortalecer el PNA pra que sea capaz de resolver los problemas y no tenga que derivarlos a un hospital o que simplemente sea saltado dentro de la cadena de atención. Ir por un resfrío al hospital es totalmente ineficiente. Si tuvieras un centro de atención primaria adscripto al lugar donde vives, puedes tratar el resfrío en ese centro de atención primaria en lugar de ir a la emergencia del hospital.

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¿Cómo ves el gasto que hace Uruguay en salud?

En los grandes números y los dos principales indicadores –el porcentaje de gasto público en relación con el PIB y el gasto de bolsillo como proporción de gasto total– Uruguay se encuentra en el mejor de los mundos: todos en la región quisieran ser como Uruguay. Esto se logró por la reforma que se inició en 2007, cuya estrategia fue mancomunar los fondos y ordenar la prestación, el aseguramiento, incluyendo a los proveedores sin fines de lucro. Creo que Uruguay, bajo este modelo de seguro nacional de salud, es el único que ha podido consolidar la mayor parte del aseguramiento en un solo fondo. Lo importante es ver cuál es el impacto en los resultados de salud, porque a la larga el fin último de un sistema de salud es lograr el bienestar y el mejor estado de salud para la población; en el caso de Uruguay se nota una mejora importante en indicadores como la mortalidad infantil y la mortalidad materna. Hay retos que permanecen, por supuesto: sabemos cuánto se está gastando pero no sabemos exactamente en qué se está gastando. Para poder hacer evidente eso, el Grupo de Cuentas del MSP ha empezado a desarrollar la clasificación del gasto por funciones, que es lo que te dice cómo se está gastando y en qué se está gastando, y ese es el trabajo que hemos venido a apoyar. Durante la presentación del informe de la Comisión de Alto Nivel de Alma Ata en México, en abril, la directora de la OPS propuso el Pacto Regional por la Atención Primaria de la Salud para la Salud Universal: APS 30-30-30, que consiste en una reducción de las barreras de acceso en 30%, y que 30% de la inversión en salud se haga en el PNA, hacia 2030. El siguiente paso luego de que Uruguay desarrolle y termine la distribución del gasto por funciones es que se pueda identificar cuánto se está invirtiendo en el PNA. Hay un estudio que se hizo en 2011 con datos a 2008 solamente para ASSE [Administración de los Servicios de Salud del Estado], en el que se estimó que el gasto en el primer nivel de atención es de 22% del gasto total.

¿Tienen datos de otros países?

Es una metodología que recién se empezó a desarrollar. Todavía no es homogénea porque una de las cosas más difíciles y más heterogéneas es cómo los países definen lo que es PNA: en algunos se concibe hasta con un especialista; en otros, con una enfermera, un técnico; y en otros países tiene un nivel de sofisticación un poquito mayor y se incluyen otras capacidades, incluso hasta generar imágenes de diagnóstico. La propuesta de la OMS es en base a la clasificación de funciones [como prevención, promoción en salud], pero eso va a ser un segundo paso.

¿Cómo se explica que Estados Unidos sea el mejor en la combinación de indicadores del gasto de bolsillo y del porcentaje del PIB?

Esa es la gran pregunta, y es algo en lo que no hemos ahondado mucho. En términos de proporción de gasto público hace sentido porque Medicare y el programa para los niños (Chip) tienen un peso fuerte en términos de nivel de gasto. Aún no hemos analizado completamente por qué el nivel de gasto de bolsillo aparece como tan bajo, cuando en Estados Unidos la principal causa de declaración de bancarrota de los hogares son los gastos médicos. Es el perfecto ejemplo de que el gasto de bolsillo funciona como barrera al acceso: la medición del indicador de gasto de bosillo se hace sólo para quienes accedieron a los servicios, que en su gran mayoría es la población asegurada y al serlo, el impacto del gasto de bolsillo resulta bajo, porque cuentan con protección financiera mediante el aseguramiento; queda por fuera de la medición la población que no accede a los servicios porque tiene que enfrentar gastos de bolsillo elevados. En Cuba el gasto de bolsillo es prácticamente mínimo porque es un sistema que se financia completamente con impuestos y tiene una fuerte inversión en el primer nivel de atención.

¿El financiamiento que hace el Fondo Nacional de Recursos de los procedimientos de alta tecnología y los medicamentos de alto precio incide en el gasto público que tiene Uruguay y en el menor gasto de bolsillo?

Exactamente. Es otro tema a identificar, porque es un gasto bastante alto en términos de medicamentos. Eso va de la mano del perfil epidemiológico, las enfermedades crónicas son las que mayormente demandan mayores recursos y el perfil epidemiológico en Uruguay tiende a una mayor prevalencia de las enfermedades crónicas que se cruza con un mayor envejecimiento de la población. Para nosotros el modelo uruguayo es un modelo emblemático en la región, y yo siento que los uruguayos no lo sienten así y no lo promocionan así. Uno de nuestros deseos es documentar lo que pasó y mostrarlo a la región como un ejemplo de buenas prácticas. El reto de ustedes es empoderarse a partir de esos logros, y la siguiente tarea es ver qué cosas están pendientes; en términos de la sostenibilidad del sistema, que tiene un componente de aporte público importante en relación con la participación de los jubilados como parte del Seguro Nacional de Salud, es que si la población continúa envejeciendo el aporte fiscal que se va a necesitar también va a ir creciendo en magnitud, entonces en el mediano y largo plazo eso puede generar una contingencia en términos de sostenibilidad del sistema.