“Por primera vez tenemos la prueba de que una mujer con cáncer de mama en Uruguay tiene las mismas posibilidades de curación que en el mejor centro del mundo”, expresa, entusiasmada, Lucía Delgado, directora de la Cátedra de Oncología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar) y directora del Programa Nacional de Control del Cáncer. Se refiere a la investigación liderada por investigadores de la Cátedra de Oncología Médica que analiza la eficacia del tratamiento con trastuzumab en pacientes con cáncer de mama HER-2 positivo, cubiertos por el Fondo Nacional de Recursos (FNR) entre 2006 y 2016.1

El trastuzumab es un medicamento de alto precio cuyo tratamiento es financiado por el FNR si la paciente cumple determinadas condiciones; básicamente, es cubierto si hay metástasis o cuando se trata de una enfermedad localizada, operable, pero con riesgo significativo de reaparecer en un futuro. Las pautas de tratamiento de la cátedra y recomendaciones internacionales, por ejemplo, afirman que es incierto el pronóstico en pacientes que tienen un tumor pequeño (menor a un centímetro) y ganglios axilares negativos, y que es necesario sopesar la toxicidad cardíaca que tiene la medicación con un beneficio que hasta ahora no está probado (esos casos no son cubiertos por el FNR). Cuando un producto es lanzado al mercado, a nivel internacional, se establecen protocolos de cobertura, y lo mismo hacen las autoridades sanitarias del país al incorporarlo. Delgado acota que el FNR financia tratamientos de probada eficacia –por los cuales los pacientes no deben pagar nada–, que “se brindan bajo un protocolo que llamamos ‘normativa de cobertura’, que establece los mismos requisitos, los mismos criterios de selección para brindar tratamientos cuyos estudios clínicos demostraron el beneficio de esos tratamientos”. El FNR registra la información clínica y paraclínica de los tratamientos que financia: edad y sexo de las pacientes, características de la enfermedad, el tratamiento que recibió y los resultados, información que es aportada por el equipo médico tratante y que pasa a formar parte de bases de datos confidenciales del FNR, detalla Delgado; esas bases de datos son la fuente de los datos anonimizados utilizados para el análisis presentado en 2018.

Resultados

Entre el 1º de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2016 recibieron tratamiento con trastuzumab 1.944 mujeres (con una media de edad de 52,8 años), de las cuales 1.240 (61,5%) tenían cáncer de mama HER-2 y receptores hormonales positivos (ver recuadro) y 628 tenían HER-2 positivo y receptores hormonales negativos. En 1.209 casos el trastuzumab fue administrado como tratamiento adyuvante, esto es, fue proporcionado a pacientes cuyo tumor se extirpó mediante cirugía y que ya no tienen enfermedad aparente, pero que pueden sufrir una recaída. Otras 223 mujeres tenían metástasis y recibieron trastuzumab combinado con quimioterapia como primera línea de tratamiento.

En tratamientos de adyuvancia, la sobrevida a cinco años fue de 87%; la sobrevida mediana de pacientes que recibieron el fármaco como primera línea de tratamiento de la enfermedad avanzada alcanzó 31,3 meses. El trabajo tomó como referencia el estudio internacional HERA, que analizó los resultados de tratamientos con trastuzumab en 5.102 mujeres con cáncer de mama con HER-2 positivo en 39 países entre 2001 y 2005. En ese estudio, a los cinco años había sobrevivido 86,9% de las pacientes que habían recibido trastuzumab como tratamiento de adyuvancia durante un año (duración recomendada), contra 84,5% de sobrevida que tuvieron quienes no recibieron trastuzumab.

“La sobrevida de las pacientes uruguayas tratadas bajo la normativa de cobertura del FNR no es inferior a la reportada por los estudios clínicos randomizados que dieron lugar a las recomendaciones de tratamiento con trastuzumab en el cáncer de mama HER-2 positivo”, resumió Delgado. Agregó que la sobrevida alcanzada “es similar a la que evidencian los estudios conducidos en países desarrollados (Canadá, Estados Unidos y países europeos) que valoran la eficacia del trastuzumab en la vida real”. “Después de diez años de haber incorporado el trastuzumab al FNR, tenemos la prueba de que la sobrevida alcanzada por las pacientes que recibieron trastuzumab proporcionado por el FNR, que son prácticamente todas las pacientes del país que lo han requerido en estos diez años, logran la misma sobrevida, la misma probabilidad de curación que se publicó en los estudios clínicos”, dijo.

Delgado explicó que, sumados, la quimioterapia, la radioterapia, la hormonoterapia y el trastuzumab reducen alrededor de 30% el riesgo de morir por cáncer de mama, y que a esa proporción el trastuzumab sólo aporta entre 5% y 6%. Por eso Delgado remarca que los estudios uruguayos revelan que “el trastuzumab del FNR aportó de forma importante, pero la mayor parte de esa reducción de la mortalidad la aporta el resto de los tratamientos. Si la cirugía no hubiera sido de calidad, si la radioterapia que se hace en Uruguay no fuera de calidad, si la quimioterapia y la hormonoterapia no funcionaran, los resultados de este estudio no serían los que hoy tenemos, es decir, la sobrevida no sería la misma que la de los estudios clínicos”, detalló. Por eso, cuando una paciente con cáncer de mama le consulta si es mejor ir a tratarse al exterior, Delgado le responde que “en cáncer de mama en Uruguay tiene las mismas posibilidades que en el mejor centro del mundo”, y comenta que ahora cuentan con la evidencia para decir eso, ya que hasta el momento sólo se contaba con estudios que comprendían a un pequeño números de pacientes.

El estudio uruguayo muestra que, a los cinco años, sobrevivieron más las pacientes cuyo avance de la enfermedad era menor. Por eso es fundamental la detección precoz. “Siempre el impacto de cualquier tratamiento en términos de mortalidad se logra en la enfermedad localizada; quiero decir que después de que la enfermedad dio metástasis, aun con todas estas terapias nuevas, de altísimo precio, en general, para la mayor parte de los cánceres, no se logra la curación, mientras que cuando se diagnostica el cáncer en una etapa temprana, estas mismas terapias logran curar más pacientes”, remarcó Delgado.

HER-2 positivo

Dos tumores pueden presentar las mismas características (tamaño, estado de ganglios axilares y metástasis) y, sin embargo, tener una agresividad biológica diferente. Eso ocurre debido a la heterogeneidad tumoral. Delgado aclara que las investigaciones todavía no logran explicar todo, pero que está claro que no sólo importa la extensión anatómica de la enfermedad, es decir el tamaño, sino también el perfil biológico, que se puede evaluar por medio del estudio de marcadores como los receptores hormonales –receptor de estrógenos, receptor de progesterona y receptor de factor de crecimiento epidémico, y el receptor HER-2–.

El HER-2 es miembro de la familia de receptores para el factor de crecimiento epidérmico; quienes tienen cáncer de mama positivo para HER-2 tienen mayor riesgo de recaída y de que la enfermedad reaparezca. Por eso es que se han diseñado tratamientos para bloquear la acción de HER-2 positivo. “Todas las terapias HER-2 que han demostrado mejorar la sobrevida están incorporadas al FNR”, afirma Delgado, refiriéndose a los tratamientos con trastuzumab, lapatinib, pertuzumab, y T-DM1, que alcanzan cualquier célula que sobreexpresen HER-2. Aclaró que ninguno de ellos es curativo de la enfermedad metastásica, pero que sí aumentan la sobrevida.

  1. “Efficacy of trastuzumab for HER-2 positive breast cancer in a real-life setting: A decade of experience under national treatment coverage regulation”. Autores: Natalia Camejo, Cecilia Castillo, Rafael Alonso, Emiliano Rivero, Camila Mezquita, Agustín Rosich, Fiamma Dellacasa, Luciana Silveira, Jonathan Núñez, F Correa, Lucía Beatriz Delgado. Journal of Clinical Oncology. Vol. 36, 2018.