La Ley de Salud Mental, votada en agosto de 2017, fijó para 2025 el cierre de las estructuras asilares y monovalentes, es decir, de las colonias psiquiátricas y el Hospital Vilardebó. La Organización Mundial de la Salud había fijado ese plazo para 2020, pero los legisladores entendieron que era mejor contar con más tiempo, para generar alternativas reales para las más de 800 personas que viven en las colonias y las más de 300 que habitan el Vilardebó. La Rendición de Cuentas del año pasado no llegó a destinar presupuesto para este gran cambio que debe afrontar el país, que significa pasar del histórico modelo asilar, en el que las personas eran internadas por largos períodos –y hasta para siempre–, a un modelo de atención comunitario, que haga énfasis en la prevención, y en el que la hospitalización ya no es la regla sino la excepción y deben barajarse diferentes modalidades –tiempo completo, parcial, domiciliaria– y no el tan temido asilo.

A fines de 2017 la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) conformó un equipo para trabajar en una propuesta de implementación de la ley, que estuvo integrado por técnicos de la Dirección de Salud Mental y Poblaciones Vulnerables de ASSE, y delegados del Ministerio de Salud Pública (MSP) y de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.

Dirección de Salud Mental y Poblaciones Vulnerables de ASSE

Tiene a su cargo el Hospital Vilardebó, las colonias psiquiátricas, el Portal Amarillo, la parte técnica de los 46 equipos de Salud Mental de todo el país y el Sistema de Atención Integral a las Personas Privadas de Libertad del área metropolitana y la cárcel de Cerro Carancho (Rivera).

El equipo elaboró una propuesta a implementar en 2019 y 2020, y se la presentó, en abril, al directorio de ASSE; el problema es que el proyecto de Rendición de Cuentas que ingresó el sábado al Parlamento no prevé financiamiento.

En diálogo con la diaria Héctor Suárez, director de Salud Mental de ASSE y los adjuntos a la dirección, Magdalena García y Juan Triaca, dieron detalles de la propuesta, que planteó la meta de bajar en 32% en estos dos primeros años el número de personas internadas en el Vilardebó y en el Centro de Rehabilitación Médico Ocupacional y Sicosocial (Ceremos), como les llama ahora ASSE a las colonias psiquiátricas, lo que implica deshospitalizar 320 personas.

En consonancia con la Ley de Salud Mental, el equipo aspira a reforzar la hospitalización en hospitales generales: “Apostamos a que el tema de la atención de la salud mental forma parte de la atención general de las personas y no discriminarlas en la internación en un hospital psiquiátrico”, dijo Suárez. Acotó, además, que como el Hospital Vilardebó, que es un centro de referencia de la patología psiquiátrica aguda –las colonias son de “crónicos”– se cerrará en 2025, la idea es que las personas en situaciones de crisis sean hospitalizadas en hospitales generales. Para eso, el equipo pidió crear en los dos próximos años 26 nuevas camas –20 para adultos y seis para niños–, que se suman a las actuales 148; la mayoría de ellas se instalarían en unidades de corta estadía de hospitales generales –del interior y de Montevideo– y del hospital pediátrico Pereira Rossell en el caso de las infantiles, y se proyectaron cuatro plazas para la atención en crisis en las emergencias del Maciel y el Pasteur.

Otro eje de la propuesta es el desarrollo de estructuras alternativas. Según consta en el resumen de la propuesta publicada en la página web de ASSE, en 2019 se iba a crear una casa de medio camino en la región sur (concretamente en Montevideo, con 20 plazas), una en la región oeste (en Mercedes, diez plazas) y se aspiraba a crear una tercera casa de medio camino, también en la región sur (20 plazas) en 2020. En 2019 se crearía, además, un “centro especializado en el abordaje de patología dual”, esto es, cuando a las problemáticas mentales se les suma el consumo problemático de sustancias. Por otra parte, se proyectó crear una red de estructuras de apoyo para la inclusión residencial autónoma (ver recuadro): en 2019, se tendría una residencia con apoyo para personas con trastornos mentales graves en la región sur (20 plazas) y una residencia con apoyo para personas con uso problemático de sustancias (de 20 plazas) en la región norte; para 2020 se pensó sumar una residencia con apoyo (20 plazas) en la región sur.

Alternativas

»» Casas de medio camino: tal como lo define ASSE, es una estructura sanitaria de rehabilitación con equipo técnico las 24 horas, de mediana estadía (de seis meses a dos años), destinadas a “personas con trastorno mental grave con dificultades para el reintegro a vivir en vivienda en la comunidad”. Están dentro de la órbita de ASSE. Magdalena García comentó que se apuesta a esta solución luego de que una persona tiene el alta de una hospitalización y ya transitó por el hospital de día. “Es el primer dispositivo, sin ser la sala, el siguiente salto. Ahí completa su proceso inicial de recuperación” y se define un proyecto individualizado.

»» Red de estructuras de apoyo para la inclusión residencial autónoma: residencias alternativas de carácter sociosanitario para sustituir las camas de larga estadía que se cerrarán. Comprende estructuras de supervisión durante las 24 horas (residencias asistidas –que son de mediana estadía para personas con trastornos mentales graves con nivel de autonomía que en ese momento no permite la vida en una vivienda autónoma– y hogares protegidos –de larga estadía, para personas con trastornos mentales graves y con nivel de autonomía–); viviendas supervisadas para pequeños grupos de personas en los que el apoyo técnico no reside en el lugar, y programas de vivienda. Serán gestionadas con otros organismos, como el Ministerio de Desarrollo Social.

El equipo de Salud Mental se propuso, al mismo tiempo, fortalecer su propia estructura, incorporando psicólogos a los equipos de primer nivel de atención. ASSE cuenta con 46 equipos de salud mental distribuidos en el territorio; estos equipos fueron creados en 1996, son interdisciplinarios –integrados por psiquiatra, psiquiatra pediátrico, psicólogo, trabajador social, administrativo y enfermera– y constituyen una fortaleza de ASSE frente al sector privado, que también deberá dar sus pasos para implementar la Ley de Salud Mental.

“Estas estructuras comunitarias son clave para evitar los ingresos”, dijo Triaca. Señaló que tanto más importante que deshospitalizar es evitar que ingresen más personas a los psiquiátricos. Comentó que es clave el rol del equipo de salud mental que “interprete localmente qué es lo que pasa en cada comunidad”, que pueda prevenir, diagnosticar y diseñar abordajes lo más adecuado posibles.

El paquete de propuestas apunta a cumplir con “la metáfora del traje a medida”, dijo Triaca: “Cada uno necesita abordajes diferentes, en momentos diferentes”. Agregó que una estructura de abordaje en red comunitaria “es clave para que estas estructuras grandes, instituciones carretosas, pesadas, costosísimas, puedan diluirse en la red. La utopía es que no se necesiten esas estructuras porque la red es suficientemente fuerte”, dijo.

Cambiar la pisada

Hasta ahora 60% de los recursos de la atención de salud mental de ASSE lo consume el modelo asilar. Suárez comentó que la Dirección de Salud Mental tiene, en todos sus dispositivos y en todo el país, 2.859 funcionarios. “Se da la paradoja: mientras tenemos 800 funcionarios que trabajan en los Equipos de Salud Mental del país, tenemos 897 funcionarios para la atención de los pacientes ingresados en Ceremos y 814 funcionarios para la atención de los pacientes que están en el Vilardebó”. Reconoció que “el grueso de los recursos humanos” se lo llevan las estructuras asilares, pero marcó la encrucijada de resolver el destino de las 1.179 personas que hoy están en el Vilardebó y en las colonias. “Son pacientes que están hace muchos años viviendo allí y si no se crean dispositivos alternativos es muy difícil sacarlos, porque ¿a dónde van? Para poder disminuir los recursos humanos que están asignados a esos lugares tengo que disminuir los pacientes que están allí, y si no tengo estructuras alternativas no puedo reducir los pacientes internados en esos lugares”.

De hecho, en cumplimiento con la Ley de Salud Mental, no están ingresando más personas a las colonias, pero eso ha provocado que el Vilardebó tenga una “ocupación plena”, y por eso el hospital aumentó la contratación de plazas en un sanatorio privado (Etchepare): antes se alquilaba un promedio de cinco camas diarias por mes y ahora se contratan 30. Como más de 40% de quienes están internados en el Vilardebó lo están por orden judicial, la dirección de Salud Mental de ASSE se ha reunido con referentes de la Suprema Corte de Justicia, de la Fiscalía General de la Nación y de la Institución Nacional de Derechos Humanos para definir la situación de las personas que tienen el alta en el Vilardebó. Al mismo tiempo, el hospital está desarrollando un programa de egreso para las personas que no tienen indicación de seguir internadas en el Vilardebó, que están siendo ingresadas en residenciales que cuentan con habilitación del MSP cuyos gastos son cubiertos por parte de la pensión del usuario y otra parte la paga ASSE mediante de los recursos que tiene en convenio con el Patronato del Psicópata, detalló Suárez.

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A ese tipo de soluciones se apuntará, con o sin presupuesto. Suárez insistió en que se puede avanzar aun sin recursos y que, por ejemplo, es fundamental que todos los actores trabajen con los lineamientos que propone la nueva Ley de Salud Mental. “Tenemos que ir trabajando hacia ese rumbo, podemos ir más rápido o más despacio”, dijo, y mencionó que dentro de algunos meses inaugurarán en el Hospital de San Carlos 16 camas de internación en un hospital de día. “Lo estamos haciendo con la redistribución de recursos entre la Dirección de Salud Mental y la región este”, comentó.

Pero las estructuras asilares siguen sumando nuevos recursos. El 22 de junio se inauguraron en las colonias psiquiátricas los nuevos locales de lavadero y cocina; la mayor parte de la inversión fue donada por la Embajada de Estados Unidos (3.200.000 dólares) y ASSE invirtió 500.000 dólares. Suárez alegó que era necesario hacer esa reforma porque hoy se está gastando mucho dinero en enviar a lavar la ropa a otro lugares y porque terminaba resultando más caro reparar las viejas máquinas de lavadero. Agregó que se apuesta a que tanto el servicio de lavadero como el de cocina brinden servicio a otras instituciones de ASSE en la zona y que si bien las colonias dejarán de existir como tales “la infraestructura no va a desaparecer sino que va a seguir brindando servicios con distintos fines”.

Perspectivas

“La esperanza es lo último que se pierde. El Parlamento tiene potestades para realizar cambios”, respondió Suárez al ser consultado por los recursos en la Rendición de Cuentas. Alarico Rodríguez, gerente general de ASSE, informó a la diaria que ASSE no pedirá más recursos en la etapa parlamentaria. Agregó que tienen previsto ejecutar algunas inversiones este año y el próximo con fondos de Patronato del Psicópata, y que el grueso de la propuesta del equipo de Salud Mental “quedará postergado hasta la Ley de Presupuesto”.

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