Sala de internación materno infantil de COMEF, en Florida.

Modelo para armar

Actores involucrados analizan la puesta en práctica de un servicio médico único para usuarios de la salud pública y privada.

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Con la pediatría única de Florida como faro, el Ministerio de Salud Pública piensa en hacer germinar en otros departamentos nuevas experiencias de complementación público-privada por medio de servicios únicos (ver https://salud.ladiaria.com.uy/articulo/2018/5/pujos-de-complementacion/). Si en algo coinciden quienes se oponen a ese avance y los actores que lo apoyan críticamente –e incluso también algunos de sus más férreos defensores– es en que la experiencia de la pediatría única en Florida deja meridianamente claro por dónde no pisar. El doctor Daniel Parada se lo transmitió en 2017, en un documento, a la Unidad Temática Programática de Salud del Frente Amplio (FA) –de la que es miembro– cuando esta comenzó a recabar insumos para pensar una segunda generación de reformas en el sector. Parada es el director técnico del sanatorio de Comef-IAMPP –prestador de servicios de salud del que, por propia decisión, no es “socio cooperativista”, tal la antigua denominación–. En esa condición ha vivido la experiencia de pediatría única en las entrañas mismas del servicio. Su intención, según dijo a la diaria, es “que no se vuelvan a cometer los mismos errores”. “La complementación es viable, es buena, pero hay que saber aplicarla”. Cree que el primer error fue gestar una experiencia de estas características como salida a “un durísimo conflicto” médico pediátrico como el que tuvo lugar en 2016 en Florida. “La complementación debe surgir con un planteo gana-gana, en el que se racionalizan servicios, se bajan costos y se brinda mejoras a la población”. “Acá se utilizó como forma de imposición por parte del Ministerio [de Salud Pública, MSP] y como forma de negociación por parte del Sindicato Médico del Uruguay [SMU]”, comentó Parada.

El presidente de Comef, José Pedro González, sostiene que el hecho de que la pediatría única haya nacido “por imposición, no voluntariamente”, hacía previsible “el surgimiento de problemas posteriores”. Incluso el director departamental del MSP, Luis Delgado, cree que el servicio único “nació en forma traumática”. “No es una buena manera de crear un servicio complementado” de estas características, dado que “hay muchos resquemores, reclamos y muchas cosas que con el tiempo se han ido resolviendo, pero otras no tanto”.

En una charla-debate sobre complementación desarrollada el pasado año, ante el mismo señalamiento realizado por el ex diputado Álvaro Vega, el director departamental de la Red de Atención Primaria de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), Ariel Pisano Sánchez, había comentado que, en efecto, la solución al conflicto pediátrico tal vez no haya sido la forma ideal de nacimiento del servicio único, algo que hoy, transcurridos ocho meses de actividad, reafirma aunque argumentándolo un poco más: “En realidad, todo cambio nace de un conflicto, aunque probablemente no de ese estilo de conflicto. Todo cambio nace de confrontaciones profundas, que en este caso pueden ser sobre estilos de atención, sobre hacia dónde vamos y a sistema de salud queremos. Sin embargo, aunque tal vez no haya sido la forma ideal de surgimiento, terminó deviniendo en algo positivo para el sistema”.

Qué tan radicales

En el documento elaborado para la comisión programática del FA, Parada sostiene que antes de la implementación del servicio único “la asistencia que daba el hospital de Florida a sus niños era absolutamente insuficiente”, y que a partir de la pediatría unificada “mejoró significativamente”. “Antes los niños eran atendidos por médicos de adulto, eran internados con una hotelería de baja calidad, no contaban con seguimiento programado y tenían falta de insumos y medicación”, enumeró. Sin embargo, a partir de la complementación “los niños de Comef no tuvieron cambios ostensibles”. Sobre este aspecto coincide el presidente de la prestadora privada, José Pedro González. “El usuario de Comef tiene todo lo que tenía antes”, dijo a la diaria.

El director del hospital Amorín de Florida, Richard Tessier, sostiene que sí hubo mejoras en la asistencia a los niños afiliados a Comef. “Una de las ventajas es la continuidad del proceso asistencial. En el servicio único de pediatría tenés la posibilidad de que el niño sea derivado a un médico pediatra de referencia, y eso le da continuidad al proceso”. También tuvieron mejoras “en cuanto a traslados, uno de los temas que estuvieron en la agenda del conflicto de 2016”. “Muchas veces, un traslado pediátrico no podía ser resuelto porque no había unidad de traslado. Ahora se está garantizando que si existe necesidad de un traslado, ese niño sea trasladado a otro centro asistencial con todas las garantías”, agregó. En la charla-debate de 2017 Tessier había subrayado el seguimiento que ahora se les puede hacer a los niños internados. “El hecho de que hoy el servicio de internación cuente con un pediatra que ve a los niños todos los días de la semana es una mejoría invalorable. Eso existe, y de eso se benefician tanto los niños de Comef como los de ASSE”, había comentado en aquella actividad. Sobre esto también hizo hincapié Luis Delgado: al ser un mismo pediatra el que está durante toda la semana, “el seguimiento continuo de los niños se ha visto reflejado claramente en una mejoría. No es lo mismo que el mismo pediatra realice el seguimiento a que todos los días venga un pediatra diferente”, dijo a la diaria.

Sobre las “diferencias ostensibles”, Ariel Pisano entiende que en todo caso lo que pasó fue que en el sistema privado “no se registraron cambios radicales” a partir de esta complementación. Que el usuario de la prestadora privada no haya notado cambios “es tal vez la pata floja de esto”, aunque “tiene que ver con una medida institucional, es decir, de la propia Comef”.

Delgado también destacó la incorporación de la Oxigenación de Alto Flujo (OAF), una práctica terapéutica para casos de infecciones respiratorias bajas. En noviembre de 2017 el doctor Mario Romero, uno de los referentes de los pediatras durante el conflicto de 2016, dio a conocer, en una actividad desarrollada en el hospital Amorín, los resultados de los primeros meses de trabajo con la cánula nasal de alto flujo: de diez niños menores de dos años con infecciones graves se evitó el traslado a CTI de siete de ellos. “Es algo bastante significativo, en principio, porque logramos una alta resolutividad en el departamento, y además porque también se evitó el traslado de toda la familia a otro departamento”, comentó Romero en una conferencia, al tiempo que apuntó que el colectivo pediátrico que impulsó la actividad tenía “la necesidad de transmitirlo porque es una de las cosas del acuerdo de complementación que se encaminaron muy bien”.

El presidente de Comef, José Pedro González, señaló a la diaria que ese equipamiento fue comprado por la prestadora privada y relativizó que haya sido un logro del servicio único. Tessier, sin embargo, subrayó que la pediatría única propició el contexto, y que incluso por el escenario actual es posible tener personal médico afectado a la OAF; mientras que antes no existía esa posibilidad. En el mismo sentido, Delgado apuntó que si bien la incorporación de la OAF “no fue consecuencia directa de la creación del servicio único de pediatría, este se vio claramente estimulado por la necesidad de brindar asistencia a un mayor número de niños con infecciones respiratorias agudas-graves”.

Delgado también destacó como un aspecto positivo de la experiencia del servicio único la atención, en equipo, de casos múltiples y simultáneos de gravedad, por ejemplo cuando en enero de 2017 cuatro niños se intoxicaron con un insecticida elaborado con carbamato. La actuación médica de los pediatras de Florida y su impacto en el pronóstico de intoxicación fue un aspecto destacado en aquel entonces por el subdirector del Hospital Pediátrico del Pereira Rossell, Gabriel Peluffo.

Puntualizando

Además de los cambios en la atención para los usuarios de una y otra prestadora, en su documento Parada enumeró una serie de aspectos que entendió pertinente subrayar. En ese paquete de valoraciones aseguró que es “insostenible” la gobernanza del sistema tal como está planteado. En él conviven dos jefaturas (una por cada prestadora) y hay una “tensión permanente” entre recursos humanos que “dependen de las instituciones contratantes con contratos diferentes”. En ese marco, indica la no incidencia de la jefatura de Comef ante faltas de funcionarios de ASSE, y lo mismo con la jefatura de ASSE respecto de los funcionarios de Comef. También hace referencia a las diferencias salariales entre funcionarios que cumplen las mismas tareas en un mismo ámbito, y a las “luchas por el poder intraproyecto”, que “son indominables”. Se registra además “una imposibilidad de generar un estatuto único de los trabajadores”, dado que “ya tienen derechos adquiridos relacionados a sus modelos contractuales”.

Parada critica que el servicio único se haya comenzado a implementar “sin acordar primero los precios de intercambio”, por lo que aún no se han laudado cuentas”. Es especialmente enfático respecto de la falta del ejercicio de rectoría por parte del MSP, que “debió laudar ya hace tiempo los precios de intercambio económico”. Cree que, incluso, debió haberlo hecho “antes de iniciar la experiencia”. El MSP, añade, tampoco ha concurrido “a terreno a fiscalizar el proceso, lo que deja al libre albedrío las disputas institucionales y profesionales en el servicio”.

Valoró además que en un universo de 15.000 afiliados, el servicio, con nueve pediatras durante el día, quedó “hipertrofiado”. La demanda promedio es de 37 consultas diarias, un nacimiento, 40% de ocupación de las 12 camas y diez llamados domiciliarios. “Son muchos cargos a cubrir” y “no se cuenta con recursos humanos” suficientes, apuntó.

Entre otras valoraciones, Parada señaló que aumentó exponencialmente la cantidad de recursos humanos médicos, pero no ocurrió lo mismo con los no médicos, lo que llevó a que estos últimos “consideren que están recargados en sus labores. Si a eso sumamos que las remuneraciones médicas son muy superiores a las de los no médicos, esto hace que dichos funcionarios se consideren, con justicia, en una situación extrema de inequidad”.

Tomando cuenta el escenario global, Parada establece –previa explicación de los diferentes modelos de integración dentro de la complementación (venta de servicios; intercambio de servicios; servicios únicos)– una serie de perspectivas básicas a tomar en cuenta para crear nuevas experiencias de complementación. Una de ellas es la jurídica, sobre la que coinciden, a grandes rasgos, Tessier y González.

“Falta un marco jurídico para esto”, dijo González a la diaria. Cree que es fundamental trabajar “el marco de lo administrativo”, ya que hay funcionarios de una institución que no responden a las autoridades de la otra. “No se le puede ordenar determinado tipo de cosas a una persona que legalmente no depende de tu institución. Eso puede transformarse en un problema administrativo grave”. Además, “hay leyes laborales distintas para unos y otros; son marcos regulatorios diferentes el de la actividad pública y el de la actividad privada”. También se refirió a los aspectos del terreno “médico-legal”.

Para Tessier, existen aspectos sobre los que es necesario “legislar para que los servicios complementados tengan una estructura de funcionamiento, algo que no es fácil de resolver”. “El sistema único tendría que tener también una legislación, una norma de funcionamiento que surja de un acuerdo entre los dos actores, para que se pueda trabajar sobre eso, sobre el servicio único, que es donde se complementan servicios y se complementan actores, tanto sean los colegas profesionales como los del equipo de salud”.

Que se inmiscuya

Para el director del hospital Amorín, el de la falta de un ejercicio de rectoría por parte del MSP no es un asunto menor. “Si el objetivo de las políticas públicas es que se genere una complementación, y el de Florida es el primer bosquejo de servicio complementado único de pediatría para todo el país y todo el interior, se debería tener una presencia mucho más firme de la rectoría, evaluando y auditando cómo se está llevando a cabo”. “Es necesario que el MSP se involucre más y evalúe cómo se está implementando el acuerdo”. Considera que en algunos aspectos, como el de los precios “de servicios que una prestadora vende” a la otra, “está faltando la decisión del órgano rector para definir cómo se va a complementar”.

El director departamental de Salud sostuvo que se espera que el rector “imponga”, y ese no es el objetivo. “No existen instrumentos legales para que la rectoría del MSP consista en la imposición. La postura del ministerio es la de tratar de convencer acerca de cuál es la mejor política y utilizar el mecanismo del estímulo de las buenas prácticas”. Cree que si no se ha logrado avanzar en el costeo de los servicios, “eso tiene que ver, precisamente, con ese nacimiento traumático. Para hacer un servicio complementado, son cosas que tienen que estar acordadas y resueltas de antemano”. “El MSP hace todo lo posible para que ASSE y Comef se pongan de acuerdo en los términos de intercambio económico. Pero es un acuerdo que tienen que lograr ASSE y Comef. El MSP no puede fijar las tarifas de cuánto vale una cama de internación o cuánto vale una atención en puerta de emergencia”, comentó Delgado, al tiempo que remarcó que “existe el derecho a la propiedad privada”.

No es que se pechen

Acerca del exceso de pediatras sugerido por Parada, Tessier sostuvo que es un aspecto que se ha ido corrigiendo, fundamentalmente en los meses de baja demanda de atención médica. “Eso lo vimos como un aprendizaje”, comentó. González aseguró que la hipertrofia señalada por Parada ha sido tal que la comisión de seguimiento, en la que participan el MSP, ASSE, Comef y el SMU, analiza la posibilidad de “compactar el servicio”. Remarcó que con la pediatría única, en la que ASSE aporta 70% de los recursos humanos médicos, los costos aumentaron y mucho para la prestadora estatal.

Según Tessier, que ASSE esté teniendo una mayor erogación no necesariamente tiene que ser un problema si ello se traduce en una mejora en el sistema. “Está bien, pero hay que poner en la balanza los resultados del servicio. Si hay cargos de alta dedicación que permiten resolver la mayor parte de los casos clínicos que llegan a la puerta única de emergencia, evita costos mucho más caros, como puede ser el traslado de un paciente al CTI o a otro centro; los costos de traslado, más los costos familiares, más el riesgo de vida. La atención del servicio único de pediatría permite actuar técnicamente al mejor nivel. Hoy tenemos hasta cuatro pediatras que pueden trabajar y opinar sobre la situación de un niño. Y no hay que olvidar que es un servicio vinculado con la Facultad [de Medicina de la Universidad de la República]; tiene vinculación académica. Es un servicio único que no es asistencial, sino que tiene un componente académico importante; acá se forma gente, vienen residentes a participar en el servicio único de pediatría”.

Bajo un mismo techo

“Tantos años con un sistema de salud segmentado no fueron en vano. La población se acostumbró a que exista una salud pobre para pobres y una salud para el resto de la sociedad, con sus variantes”, comenta Daniel Parada en el documento aportado a la Unidad Temática de Salud de la Comisión de Programa del FA. “Los usuarios del subsector privado se resisten a asistirse y sobre todo internarse en el subsector público y menos compartir una habitación con quienes consideran tienen hábitos y costumbres diferentes a los de ellos. Hay que preparar y dar una batalla ideológica para vencer esas resistencias, con campañas de educación, de sensibilización y de solidaridad con los más humildes, y pensar estrategias que posibiliten la convivencia de diferentes culturas en los servicios”, sostiene.

El de dar batalla contra la idea de una salud para pobres y otra para los no pobres fue uno de los aspectos en los que pusieron énfasis el SMU y la Sociedad Uruguaya de Pediatría cuando, en la negociación para salir del conflicto de 2016, empezó a prender la idea de una pediatría única en Florida.

Ariel Pisano, director de la Red de Atención Primaria de ASSE en Florida, entiende que la de la pediatría única local es, por la vía de los hechos, una experiencia que sirve de ejemplo de hacia dónde debe ir el Sistema Nacional Integrado de Salud. “La fuerza política debería identificarla como tal”, sostuvo. “Es la única experiencia en el territorio donde esto no es letra muerta; se está desarrollando hoy. Esto es una foto de la realidad, de ahora. Tiene sus complejidades, pero la experiencia está ahí, con los usuarios conviviendo bajo el mismo techo”, señaló. “Hay que enfocarse hacia ese lugar y ver si esta experiencia se puede profundizar o si hay actores que quieren que no se profundice”.

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