Dar la discusión

Con Homero Bagnulo, sobre ética y gestión en medicina.

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Durante su extensa carrera, además de ejercer la medicina intensiva, Homero Bagnulo tuvo una importante actividad gremial. Fue presidente del Sindicato Médico del Uruguay desde 1973 hasta su intervención, en 1975, y luego de la reinstauración democrática, en 1985, pero también presidió el Fondo Nacional de Recursos entre 2000 y 2005, durante el gobierno de Jorge Batlle. Referente en varios temas, la diaria conversó con él básicamente sobre la ética y la gestión en el mundo de la medicina.

Por su especialidad, usted desarrolló su carrera como médico básicamente en el tercer nivel de atención, pero al mismo tiempo en más de una ocasión ha dicho que la apuesta fuerte en salud debe hacerse en el primer nivel, ¿por qué piensa que esto debe ser así?

Yo tuve una enorme influencia de una persona que en este país fue el que más defendió la medicina general y la medicina familiar, que fue el doctor Hugo Dibarboure. Cuando yo era delegado estudiantil de la Asociación de Estudiantes de Medicina en el Sindicato Médico del Uruguay [SMU] él era el administrador del SMU, y a partir de ahí tuvimos una enorme amistad hasta su muerte. Él defendía mucho el primer nivel de atención, actuaba en él siendo médico en Capilla del Monte, en el departamento de Florida. Fue además candidato del Frente Amplio a la Intendencia de Florida en 1971. Él sostenía algunas ideas vinculadas al primer nivel de atención que siguen teniendo una enorme validez. Él me transmitió además una de sus grandes características, que fue su oposición tenaz al corporativismo médico. Él denunciaba el corporativismo médico, que es algo que sigue estando absolutamente presente y que creo que es uno de los grandes defectos que generalmente tenemos los médicos, porque nos sucede que fácilmente actuamos como secta. Cada profesión tiene su cultura organizacional, y la cultura de los médicos y del personal sanitario en general, que también cae en lo mismo, es muy dura, muy cerrada, porque además en esta profesión es muy fácil caer en la omnipotencia. Pero yendo a la pregunta puntual, todos los sistemas médicos que funcionan bien en el mundo lo hacen en base al contralor en el primer nivel de atención. Los mejores sistemas funcionan con gente muy bien formada y que además tenga clara su responsabilidad social, que sea lo que en inglés se denomina gatekeeper, o sea los que tienen que administrar los recursos del sistema sanitario. Lo que hay que hacer además es pagarles adecuadamente, porque el mensaje que se está mandando va en la dirección opuesta a lo que debería ser, porque si vos a un especialista le pagás 20 veces más que a un médico del primer nivel de atención es difícil que la gente agarre para ese lado, lo estás desalentando. La entrada al sistema sanitario debería ser a través de un médico de referencia que actúe en contacto directo con la comunidad. Una de las fortalezas que tenía la reforma impulsada con la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud [SNIS] era justamente implementar la figura del médico de referencia, pero ¿qué pasó? Algo que en Uruguay sucede desde hace mucho tiempo con la salud: que las regulaciones funcionan pero los contralores y las auditorías no.

Hablando del SNIS: ¿qué evaluación hace de él a algo más de diez años de su puesta en funcionamiento?

El sistema para mí nace bien, con buenas propuestas, con un grupo de trabajo serio. Así empezó la primera etapa, pero yo no pude entender por qué algo que estaba en funcionamiento, que demandaba un tremendo esfuerzo para su desarrollo y que estaba en una etapa inicial fue desmantelado en 2010, cuando no quedó prácticamente nadie del equipo que lo implementó. Quedó nada más Daniel Olesker en el Ministerio de Salud Pública [MSP] apenas hasta 2011, pero del equipo de gestión sanitaria no quedó nadie. Y de ahí en adelante esto para mí no sólo no avanzó sino que empezó a decaer. Es increíble, por ejemplo, que el tema que hablábamos anteriormente, del médico de referencia, se haya bajado de la propuesta. Es decir, como que con esto están dando por perdido el primer nivel de atención. Y volvemos a la pregunta anterior. El primer nivel de atención es fundamental porque cumple una función básica y que sólo se puede hacer en ese nivel, que es la educación de la gente en contenidos de salud, que es algo que va más allá de la prevención. Pero acá además hemos empobrecido la discusión, discutimos sobre frases. Por ejemplo, los centros de referencia que ahora parece que van a ser la solución a todos los problemas, pero ¿qué pasa si hay patologías que aun con los centros de referencia funcionando los resultados comparados son muy malos?, ¿qué sucede en ese caso? Pero además, si hay una patología –que las hay– que se opera bien en varios lugares de Montevideo y el interior, ¿para qué quiero un centro de referencia si en todos lados los resultados son buenos? Entonces lo que hay que hacer antes de adoptar reformas es medir la situación en la cual estamos, hacer evaluaciones previas. Y lo mismo pasa con los cargos de alta dedicación. Por ejemplo, el otro día la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva le elevó al SMU una consulta sobre si una misma persona podía tener dos cargos de alta dedicación. Con toda lógica el SMU le contestó que no, pero ya el sólo hecho de que alguien realice esa consulta quiere decir que esto es una joda. Y estas cosas hay que empezar a decirlas, porque si no seguimos en la misma. Por ejemplo, ¿una persona que está a cargo de un centro de tratamiento intensivo [CTI] puede tener dos o tres cargos? No, no puede. Podrá tener un cargo en un CTI y ser docente, podrá llegar a hacer esas dos cosas, pero alguien no puede ser director de un CTI en un hospital público, director de un CTI en una institución privada y además ser director de una cátedra. Eso no lo puede hacer nadie. Porque además de alguna manera la trampa está en el nombre. ¿Por qué mejor no llamarlos cargos full time, aceptando que esa persona además puede ejercer la docencia? Pero además en esto también es fundamental el control. ¿Cómo un cargo de alta dedicación se va a cumplir en dos guardias de 24 horas, si hablaron de que los cargos de alta dedicación iban a ser longitudinales? Entonces los cargos de alta dedicación se están cumpliendo solamente en algunas especialidades, por ejemplo en el CASMU, que ha hecho muy bien y puso los cargos en el primer nivel de atención y en pediatría.

Usted ha dicho que el pago por acto médico es uno de los factores que más distorsión creó en las políticas de atención y de salud, ¿por qué?

Eso pasa en todos lados, no sólo acá. Yo en el año 1994 escribí una carta a Búsqueda en la que decía que el pago por acto médico iba a tirar abajo el sistema médico en Uruguay, y eso en gran parte fue lo que pasó. Las sociedades científicas, sobre todo las quirúrgicas, habían quedado en que iban a realizar controles sobre eso, pero nunca lo hicieron. Entonces se dieron casos aberrantes. Te lo ejemplifico con una situación que se dio hace algunos años pero que sigue teniendo validez porque el sistema no ha variado. Un amigo mío era un cirujano sensacional, que trabajaba en una institución privada. Siempre operaba bien y los pacientes que él atendía mejoraban. Los resultados que tenía eran buenísimos. Al mismo tiempo, en esa misma institución había otro cirujano de la misma especialidad que era francamente malo y muy a menudo tenía que operar a sus pacientes varias veces para obtener resultados. ¿Y qué pasaba a fin de mes? Mi amigo, que era un excelente cirujano, cobraba poco dinero, y el cirujano malo se iba con una carretilla de plata. Eso sigue siendo igual, entonces lo que hay que hacer es dar la discusión. Yo no digo que a partir de mañana se deje de pagar por acto médico, pero hay que controlar que lo que se paguen sean los actos médicos con resultados apropiados. Es facilísimo hacer esas auditorías, y de hecho con un grupo realizamos ese trabajo en los años 2015 y 2016: auditamos cuatro procedimientos quirúrgicos y los resultados nunca se llegaron a presentar en público.

¿Por qué?

Recibimos la indicación de que no era bueno que eso se divulgara.

Cambiando de tema, usted ha sido muy crítico de lo que se denomina “complejo médico industrial”, que implica la mercantilización de la medicina, en buena medida fomentada por los laboratorios.

Sí, es así. Pero mirá que nada de lo que yo digo en este sentido es creación mía. El complejo médico industrial fue definido así por un médico llamado Arnold Relman, que era el editor del New England Journal of Medicine a fines de los años 70, y el problema empezó a empeorar notoriamente a partir de los años 90 porque la salud dejó de ser un bien público. Ese es el problema básico. Una de las personas que más trabajó sobre el tema de la industria médica en Estados Unidos es Bernie Sanders.

¿Y acá cómo ve la situación en ese sentido, con la situación de la judicialización de la medicina y el rol que juegan los laboratorios?

El tema acá está complicado. Hace poco en un programa hablamos del tema con el doctor Juan Ceretta, porque los abogados también tienen aportes para hacer. Acá lo que hay que hacer es generar un gran diálogo sobre el tema. Yo he dicho más de una vez, copiando a Clemenceau, que la salud es demasiado importante para dejársela únicamente a los médicos, pero mucho más peligroso es dejarle la salud únicamente a los economistas. Porque esa es otra pata del tema, más allá de los laboratorios, que es el Ministerio de Economía. Desde que volvió la democracia he trabajado asesorando a varios ministros de Salud Pública acerca de este tema de los medicamentos, de los costos en salud, pero del lado de Economía, con el único que se pudo hablar y que entendía y palpitaba estos temas es Alejandro Atchugarry. Por eso estoy convencido de que los ministros de Economía deben ser políticos, para defender a la gente.

Volviendo al tema de la industria farmacéutica, usted ha afirmado que una buena parte de los medicamentos son inocuos y por lo tanto no dan ningún resultado.

Eso está demostrado. En los últimos años se han publicado estudios que han comprobado que muchos medicamentos que se dan a los adultos mayores, como los complementos alimenticios y los suplementos con ácidos omega 3, no tienen ningún resultado. En cambio, lo que sí da resultado, por ejemplo, en el caso de la osteoporosis, es el ejercicio físico, y por eso en algunos sistemas de salud ya se destina dinero a eso, a fomentar ese tipo de prácticas. Es más, acá la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar está trabajando muy bien esos temas, son gente que ha hecho aportes importantes, pero el problema que tenemos es que no hay la cantidad suficiente de médicos de familia. Estoy convencido de que en este país debería haber una red de todo el primer nivel de atención de proximidad que fuera paga desde un nivel central y que funcionara independientemente de las instituciones. Después tendría que haber un tercer nivel, dejando eventualmente a las instituciones la internación hospitalaria común o algo así. Lo que pasa es que eso rompería con muchos intereses creados que no creo que el sistema tenga la suficiente fuerza para romperlos. También hay muchos intereses creados en algunas especialidades que están completamente cerradas, y por eso me parecería bueno que en algunas especialidades se otorguen reválidas a médicos extranjeros. En ese tema creo que uno de los grandes aciertos que tuvo el MSP durante la gestión de María Julia Muñoz y Miguel Fernández Galeano fue la situación que se dio en el caso de los oftalmólogos. Acá había un montón de gente con cegueras reversibles, y ante la postura de los oftalmólogos uruguayos de no hacer esa tarea vinieron los cubanos y los resultados fueron impactantes. Eso es realmente buscar soluciones para la gente, eso es lo que tiene que hacer la medicina y eso es una responsabilidad inherente a cualquier reforma sanitaria, en las que lo central debe ser atender las necesidades de la gente.

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