El Sindicato Anestésico Quirúrgico (SAQ) enfrenta una dura batalla en contra de la reforma del trabajo médico que impulsa el Ministerio de Salud Pública (MSP) con el apoyo del Sindicato Médico del Uruguay (SMU). Se opone a los cargos de alta dedicación (CAD), que comenzaron a crearse en 2012 en el mutualismo, y a la recategorización de los actos quirúrgicos, tema que se discute ahora en una comisión formada por el grupo 15 de los Consejos de Salarios (salud privada). Además, el SAQ reclama participación directa en el grupo 15, en el que los médicos tienen delegados del SMU, que es el sindicato más representativo; el SAQ pidió crear un subgrupo de especialidades anestésico-quirúrgicas dentro del grupo 15, pero esa posibilidad fue negada por los trabajadores, las empresas y los representantes del Poder Ejecutivo que integran el grupo 15. Por la representatividad y la oposición a acuerdos que los involucra, el SAQ inició a fines de agosto un conflicto por el cual ha hecho tres paros de 48 horas, dos de 72 horas, y mañana iniciará otro de 48 horas: 14 días de paralización en menos de cuatro meses.

Tanto los CAD como la recategorización afectan el cobro por acto anestésico-quirúrgico. “Nosotros entendemos que el trabajo absolutamente a destajo, casi que como es hoy, no es un buen mecanismo para el pago de los actos; hay diversos estudios a nivel internacional que lo señalan como contraproducente para la salud de la población. Uruguay igual tiene buenos índices de salud en la parte anestésico-quirúrgica, pero seguramente podrían ser mejores si este no fuera el sistema”, expresó en diálogo con la diaria Arturo Echevarría, presidente de la Junta Nacional de Salud (Junasa).

Para entender de dónde viene ese sistema, hay que ir a algunas décadas atrás. El laudo de 1965 ya incluía el pago por acto médico y anestésico-quirúrgico –que es un incentivo que recibe un profesional por haber hecho un procedimiento o haber prestado un servicio–, pero el valor no era relevante. En 1993, durante el gobierno de Luis Alberto Lacalle, los anestésico-quirúrgicos hicieron una huelga de 107 días, tras la cual lograron incrementar exponencialmente los actos quirúrgicos en el sector privado, financiado con aumento en el precio de los tickets y las órdenes que pagan los usuarios del sistema de salud; el valor de los actos médicos también se incrementó, pero en una proporción bastante inferior, explicaron a la diaria fuentes del SMU.

El MSP desconoce qué proporción representan los actos quirúrgicos en el salario de estos especialistas; Echevarría alegó que los números difieren, porque las contrataciones son diferentes. Tampoco lo sabe el SAQ. En diálogo con la diaria, Daniel Montano, vocero del SAQ e integrante de la Sociedad de Cirugía del Uruguay (SCU) respondió que estima que el pago por acto representa entre 70% y 75% del sueldo de los anestésico-quirúrgicos; a título personal, Montano opinó que “la proporción es inadecuada” porque si bien es “un estímulo a la productividad”, representa “una inseguridad muy importante”, por ejemplo, cuando “una mutualista decreta un feriado quirúrgico, que muchas veces pasa”, aseguró.

Entre el techo y la base

Los CAD –o funciones de alta dedicación (FAD), como se denomina en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE)– son el cambio más visible de la reforma del trabajo médico. Con ellos se apunta a fidelizar a los profesionales a las instituciones de salud y terminar con el multiempleo: los contratos suelen tener una carga laboral de 40 a 48 horas semanales, lo que permite a los profesionales desarrollar diferentes roles, como la atención directa y el seguimiento de pacientes, tareas de coordinación, de guardia, intervenciones. Eso permite alcanzar la continuidad asistencial, porque es el mismo médico quien atiende a la persona, en diferentes momentos, e integra un equipo, valoró en diálogo con la diaria Federico Preve, director de la Unidad de Negociación del SMU.

Se han creado cerca de 1.000 CAD y más de 200 FAD, lo que representa a casi 10% de los médicos en funciones, dijo Preve. Por el momento, hay CAD diseñados para cerca de 40 especialidades médicas (pediatría y medicina son las que predominan); en las especialidades anestésico-quirúrgicas, hay CAD de ginecología y en los últimos años se sumaron los de cirugía y anestesia. Paulatinamente, los CAD y las FAD irán sustituyendo las anteriores formas contractuales.

Montano dice no estar en contra de los CAD, pero critica que no terminaron con el multiempleo “porque no se dan los controles adecuados” y rechaza que las mutualistas deban tener determinado número de CAD porque los médicos son “profesionales universitarios” que tienen derecho a hacer ejercicio de la profesión como mejor les parezca. Reflexionó que “el problema del CAD es que te jugás mucho a un lugar de trabajo, y en Uruguay todavía recordamos las épocas en que cerraban mutualistas”. El SMU rechaza ese argumento: “Ahora el sistema está blindado, hace más de diez años que no cierra una mutualista y, si lo hiciera, tiene un Sistema Nacional Integrado de Salud que va a repartir a los profesionales y a los usuarios”, dijo Preve.

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Otra de las diferencias del régimen actual de contratación y el de los CAD está en la forma de pago: 75% del salario es fijo y 25% variable, asociado a la productividad. Para no eliminar totalmente el incentivo, “se hace una bolsa que se reparte entre el conjunto de cirujanos”, detalló Echevarría.

Los valores nominales a diciembre de 2018 indican que un CAD de cirugía por 48 horas semanales gana 250.660 pesos mensuales, y por 40 horas semanales 209.884 pesos mensuales (75% de salario y 25% por actos). Según Echevarría, la ventaja de esta forma de pago es que “el costo es bastante menor para el sistema, se sabe cuánto va a ser, y además el incentivo a la producción en forma exagerada te limita porque estás participando en una bolsa”.

Montano rechaza la forma de pago porque “lo primero que hace es topear el sueldo”. “Sólo te garantizan 75%, el resto lo tenés que ganar por metas que no están establecidas en ningún lado”, opinó, y agregó que “si se empieza a sacarle todos los descuentos no es un sueldo guau para dedicarle 48 horas semanales”. ¿Cómo los hubiera creado el SAQ? “Nosotros proponíamos: mantengamos los CAD como están, pero que en lugar de 75% te aseguren 100%, para que lo que dicen que es el sueldo sea realmente el sueldo, y después hagamos un pago por acto. El techo sería la base. Podremos, de pronto, en esa base, incluir algunas intervenciones, por ejemplo que las operaciones del día de guardia no se paguen, sólo las que están fuera del horario; ese podría ser el camino del medio, pero no nos proponen eso”, explicó Montano. Al ser consultado, Echevarría respondió: “Dicen ‘fijemos un salario fijo de 240.000 y arriba de los 240.000 pagame por acto médico’; eso supera el sueldo del presidente de la República, no es posible para Uruguay”. Agregó que un salario de 8.000 dólares mensuales para quien comienza a trabajar no es despreciable, incluso a nivel internacional. Al igual que el MSP, el SMU defiende el pago del 25% variable porque “no es la eliminación del acto sino la adecuación”, y no prima sólo la productividad, sino todo el proceso, dijo Preve, que aclaró que el salario del CAD es un piso y nada impediría que, si una mutualista quiere pagarle más a un especialista para que trabaje allí, pueda hacerlo.

Jóvenes adelante

Otro de los efectos de los CAD es el impulso a médicos más jóvenes. Según Preve, “los jóvenes dejarán de pagar derecho de piso”, porque hoy la mayoría sólo tiene lugar en las guardias. Se busca “cambiar una lógica de inequidad generacional muy importante: desde el principio se desarrollarán bien profesionalmente”, agregó. “Los jóvenes pueden hacer las intervenciones más sencillas, pueden tener policlínicas, seguir a sus pacientes, tener sus guardias y sus visitas. Esto va a contrapelo con el otro modelo, que entiende que las cirugías y anestesias menos complejas deben hacerlas los grados altos”, expresó Preve.

Según datos del MSP, en promedio los cirujanos más jóvenes tienen 33 años y llevan a cabo 1,7 actos quirúrgicos por mes, mientras que quienes realizan más actos (3,38 por mes) tienen en promedio 59 años de edad. Debido a la cantidad de actos que realizan, los cirujanos que cobran más tienen una mediana de edad de 55 años, y los que cobran menos tienen una mediana de 39 años.

En el caso de los cirujanos, el 20% que más gana –que son los grados más altos– tiene un salario mensual promedio de 469.809 pesos; mientras que el 80% que menos gana tiene un salario mensual promedio 103.868 pesos. Esto significa que el 20% que más gana tiene un promedio salarial superior en 352% en comparación con el 80% que menos gana.

Nuevas categorías

Hay un punto en el que todos están de acuerdo: hay que recategorizar los actos quirúrgicos. En la mayoría de las mutualistas, y también en ASSE, los más de 3.500 procedimientos se dividen en cuatro categorías: acto quirúrgico de cirugía menor (vale alrededor de 2.000 pesos), de cirugía corriente (alrededor de 4.000), de cirugía mayor (alrededor de 10.000) y de cirugía alta (alrededor de 20.000). El problema es que esta clasificación hace años que no se revisa, por lo que muchos de los procedimientos más modernos no están incluidos –por ejemplo, las técnicas laparoscópicas– y algunos, que antes eran complejos, ya no lo son tanto. Por otra parte, Echevarría se pregunta si es justo el salto entre 4.000 y 10.000 pesos, y si no habrá que crear alguna categoría de 30.000. “¿Estará bien que una neurocirugía de ocho horas valga 20.000, lo mismo que una ligación tubaria?”, cuestionó. El SAQ coincide en que hay procedimientos sobrevalorados y otros subvalorados, y está dispuesto a abrir la discusión si al final de la recategorización el sector anestésico-quirúrgico mantiene la masa salarial, pero Montano señaló que el propio presidente de la Junasa admitió que cuando se termine la recategorización “habrá bajado la masa salarial”. Echevarría responde: “Lo que dijimos es ‘vamos a recategorizar’ y no nos comprometemos al resultado, aunque, razonablemente, sabemos que algunas de las operaciones más frecuentes están sobrevaloradas y, si son frecuentes, están sobrevaloradas y bajan de valor, por lo que seguramente la masa salarial total baje”. El jerarca alega que la recategorización es necesaria porque “existe un desbalance” entre el esfuerzo, los tiempos y la complejidad que requieren algunos actos, y eso “les permite a quienes tienen mayor capacidad, por antigüedad o conocimiento, la posibilidad de elegir los procedimientos que son mejor pagos en relación de tiempo pago”; se busca que los profesionales más capacitados se ocupen de los actos más complejos.

Desconforme con el trabajo de la comisión de recategorización, el SAQ firmó un convenio con el CASMU para estudiar, de manera bipartita, una nueva recategorización; por eso, el paro de mañana es en todas las mutualistas excepto en el CASMU. El miércoles volverá a reunirse la comisión de recategorización, que debía expedirse a fin de mes; con los retrasos que ha tenido para reunir la información, es probable que se extienda el plazo de trabajo. La pulseada seguirá, no se sabe cómo.